违纪处理申报表

班级

学号

专业

违纪事实摘要

（由所报单位填写违纪事实、拟处理意见、处理依据）

学

生

意

见

　　  签名：

年　　月　　日

班

主

任

意

见

签字：

年　　月　　日　

学

院

意

见

部门（盖章）：

年　　月　　日

学

工

处

意

见

部门（盖章）：

年　　月　　日　

学

校

意

见

分管领导签字：

年　　月　　日

备注

违纪记录结果：

苏电院    字[       ]　　号